当前位置:法律咨询 > 法律法规 >正文

怀化市人民政府办公室关于印发《怀化市新型农村合作医疗大病保险实施方案(试行)》的通知

颁布单位:湖南省怀化市人民政府办公室    文号:暂无
颁布日期:2015-02-13 失效日期:暂无
效力级别:地方政府规范性文件 法规类别:合同纠纷

怀化市人民政府办公室关于印发《怀化市新型农村合作医疗大病保险实施方案(试行)》的通知

怀政办发〔2015〕3号

各县市区人民政府,市直机关各单位:

《怀化市新型农村合作医疗大病保险实施方案(试行)》已经市人民政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

怀化市人民政府办公室

2015年2月13日

怀化市新型农村合作医疗大病保险

实施方案(试行)

为完善我市新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)保障制度,建立多层次医疗保障体系,根据国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保监会《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)和《国务院医改办关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》(国医改办发〔2014〕1号)精神,结合我市实际,制定本方案。

一、指导思想和基本原则

(一)指导思想。在基本医疗保障制度的基础上,坚持政府主导与市场机制作用相结合,支持商业保险机构发挥专业优势承办大病保险,建立覆盖全市的农村居民大病保险制度,构建多层次医疗保障体系,切实有效减轻参合人的大病医疗费用负担。

(二)基本原则

1.坚持以人为本,统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位,切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的协同互补作用,加强制度之间的衔接,形成合力。

2.坚持政府主导,专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势,支持商业保险机构承办大病保险业务,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

3.坚持责任共担,持续发展。大病保险保障水平要与我市经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。坚持年度收支平衡原则,合理测算,稳妥起步,规范运行,保障资金安全,实现可持续发展。

二、筹资机制

(一)筹资标准。结合我市新农合筹资能力、大病医疗费用和基本医疗补偿水平等因素,新农合大病保险筹资标准为参合人员每人20元。

(二)筹资来源。新农合大病保险资金从各县市区新农合基金中按确定的筹资额划拨。各县市区筹资额按省核定的当年新农合参合人数和筹资标准计算。

(三)统筹层次。新农合大病保险实行市级统筹,提高基金抗风险能力。

三、保障内容

(一)保障对象:全市新农合参合人。

(二)保障范围:全市新农合参合人因住院治疗发生高额医疗费用,在新农合按政策补偿后,需个人负担的合规医疗费用达到大病保险补偿条件和标准的,给予大病保险补偿。合规医疗费用是指实际发生的符合新农合药品目录、诊疗范围的医疗费用。

(三)保障水平:新农合大病保险补偿起付线标准为8000元。超过起付线标准的个人自付住院合规医疗费用部分,按分段比例累计进行补偿。补偿比例为:8000元至2万元(含)补偿50%,2万元至5万元(含)补偿55%,5万元至10万元(含)补偿60%,10万元至15万元(含)补偿65%,15万元至20万元(含)补偿70%,20万元以上补偿80%,封顶线为30万元。一个结算年度内多次住院的,单次住院合规医疗费用达到或多次住院合规医疗费用累计达到新农合大病补偿标准,因分段计算而产生的费用差额,及时累计进行补偿。办理大病保险补偿,每个年度只扣减一次大病保险补偿起付线。为提高新农合大病保险基金抗风险能力,按照各县市区上缴基金的10%预提大病风险基金。

四、承办方式

(一)承办主体。采取招标方式向商业保险机构购买新农合大病保险服务。由市卫生局作为招标主体,委托代理公司在市公共资源交易平台进行,市医改办协助招标,市监察局、市政府采购中心全程监督,中标结果向社会公示。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件:符合保监会规定的经营健康保险的必备条件;在中国境内经营健康保险专项业务5年以上,具有良好市场信誉;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;各县市区有分支机构、办公场地和固定工作人员;配备医学等专业专职工作人员;总部同意其分支机构参与当地大病保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持;能够实现大病保险业务单独核算。

(二)规范招标。全市新农合大病保险应当按照公开、公平、公正的原则,规范招标工作。招标内容主要包括大病保险的具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标,中标后以保险合同形式承办大病保险,承担经营风险,自负盈亏。

(三)合同管理。市卫生局作为招标人,与中标商业保险公司签订全市新农合大病保险合同,明确双方责任、权利与义务。商业保险机构应按照大病保险合同确定的内容享受权利,履行义务,承担经营风险。商业保险公司的管理费用(包括管理成本和盈利)为新农合大病保险费用总额的5%。承办商业保险机构应合理控制大病保险基金的结余率,2015年全市新农合大病保险基金的结余率应控制在10%左右。因政策原因导致商业保险机构亏损,一个年度亏损额度在5%以内的,由商业保险机构自行承担;亏损额度超过5%的部分,由商业保险机构和新农合大病保险基金各承担50%。

免责声明:中顾法律网法律法规均转载自:政府网、政报、媒体等公开出版物,对本文的真实性、准确性和合法性,请核对正式出版物、原件和来源。全国客服热线:400-000-9164
共收录法律法规40万余件
高 级
法律法规搜索
  

律师 更多>>

法规热门排行榜

热门法律咨询更多>>

热门咨询专题更多>>

中顾法律网

国家信息产业部备案 鲁ICP备12021926号 【济南市公安局网警支队备案:37010009000020】

版权所有:济南中顾法商网络科技股份有限公司