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保定市人民政府办公厅关于印发保定市新型农村合作医疗大病保险实施方案的通知

颁布单位:河北省保定市人民政府办公厅 文号:
颁布日期:2014-10-08 失效日期:
效力级别:地方政府规范性文件 法规类别:合同纠纷

保定市人民政府办公厅关于印发保定市新型农村合作医疗大病保险实施方案的通知

各县(市、区)人民政府、开发区管委会,市政府有关部门:

《保定市新型农村合作医疗大病保险实施方案》已经2014年9月29日市政府第十次常务会议研究通过,现印发给你们,请认真遵照执行。

2014年10月8日

保定市新型农村合作医疗大病保险实施方案

为进一步完善农村居民医疗保障制度,健全多层次医疗保障体系,有效提高重特大疾病保障水平,切实减轻农村居民大病医疗高额费用负担,根据省发改委、省卫生厅、省财政厅、省人社厅、省民政厅、河北保监局《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》(冀发改医改〔2013〕64号)、省深化医药卫生体制改革领导小组办公室《关于全面开展城乡居民大病保险工作的通知》(冀医改办〔2014〕2号)和《关于商业保险机构承办城乡居民大病保险业务的通知》(冀医改办〔2014〕3号)、省卫生计生委《关于全面开展农村居民大病保险工作的通知》(冀卫办基层〔2014〕8号)等文件精神,结合我市实际,制定本实施方案。

一、指导思想

以十八届三中全会精神为指导,坚持以人为本,优化资源配置,健全政府主导与市场调节相结合的大病保障机制,促进医疗保障制度科学化、规范化,努力减轻农村居民大病医疗费用负担,缓解农村居民重特大疾病患者因病致贫、因病返贫问题,提高基本医疗保障水平和质量。

二、基本原则

(一)以人为本,统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位,充分发挥新农合基本医疗保险、大病保险与重特大疾病救助相互补充作用,切实解决人民群众大病致贫、大病返贫问题。

(二)政府主导,市场运作。坚持“政府主导、部门负责、分工合作、管办分离”的原则,由市政府统一组织实施,建立发改委(市医改办)、卫生、财政、民政、审计、监察等相关部门参与的协调推进工作机制。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理、监管指导。支持商业保险机构承办大病保险,资源共享,提高大病保险的运行效率。

(三)适度保障,持续发展。大病保险保障水平与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。按照“以收定支、收支平衡、量入为出、保障适度”的原则,科学确定新农合大病保险基金的筹资标准、保障范围和保障水平。做到合理测算,稳妥起步,规范运作,保障资金安全,实现可持续发展。

(四)公开招标,公平竞争。实施公开招标,引导公平竞争,公正选定资质好、讲信誉、实力强、服务水平高的商业保险机构承办大病保险,提供优质服务。

(五)实事求是,动态管理。完善大病保险机构承办准入、退出、监管、支付制度,引导医疗机构合理诊疗,建立大病保险运行长效机制。

三、筹资机制

(一)筹资标准。结合我市经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用、新农合补偿水平及大病保险保障水平等因素,精细测算,科学合理确定大病保险的筹资标准。2014年按照参合农民每人每年20元标准予以筹资,以后随着新农合筹资标准的提高,适当提高大病保险筹资标准。

(二)资金来源。原则上从新农合历年结余资金中划转,结余不足或没有结余的统筹地区从当年新农合基金中划转。大病保险基金不另行向参合农民个人收缴。

(三)统筹层次。开展新农合大病保险工作实行市级统筹。在全市范围内实行统一筹资标准、统一资金管理细则、统一赔付比例、统一业务流程,统一组织实施。

四、保障内容

(一)保障对象。保定市辖区内所有参加当年新农合的农村居民。

(二)保障范围。大病保险主要对参合农民患大病发生高额医疗费用的情况下,对新农合提供基本保障给予补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。合规医疗费用是指实际发生的、合理的医疗费用。

(三)大病界定。新农合基本医疗保障补偿后年度累计自付合规医疗费用在大病保险起付线以上的病例。起付线标准以统计部门公布的全市上一年度农村居民年人均纯收入水平进行判定。

(四)保障水平。以力争避免农村居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,实际补偿比例不低于50%,并按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高。具体补偿标准(含补偿最高金额)以招标后保险公司中标比例为准。随着筹资、管理和保障水平的不断提高,逐步提高大病报销比例,最大限度地减轻个人医疗费用负担。

(五)补偿时间。实施年度1月1日零时至12月31日24时。

五、承办方式

采取向商业保险机构购买大病保险的方式。通过公开招标择优选择商业保险机构承办大病保险业务。招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。招标工作由市发改委(市医改办)牵头,市政府招标办组织,按照“公开、公平、公正和诚实信用”的原则,采取公开招标方式,从省医改办确定的5所承办城乡居民大病保险的商业保险机构中择优选择一所商业保险机构承办新农合大病保险业务。

符合准入条件的商业保险机构自愿参加投标,中标后以保险合同形式承办大病保险,承担经营风险,自负盈亏。

六、管理模式

新农合大病保险实行合同管理。由市卫生局与中标商业保险机构签订保险合同,明确双方的责任、权利和义务,合同期限原则上不低于3年。对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制,明确处置及补偿方案。加强基金管理,定期严格审计,对违约违法行为及时纠正和处理。合作期限内,因违反合同约定,或发生其他严重损害参合人权益的情况,合同双方可以提前终止或解除合作,并依法追究责任。

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