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呼伦贝尔市人民政府办公厅关于印发呼伦贝尔市2012年新型农村牧区合作医疗补偿方案的通知

颁布单位:内蒙古自治区呼伦贝尔市人民政府办公厅 文号:暂无
颁布日期:2012-07-03 失效日期:暂无
效力级别:地方政府规范性文件 法规类别:合同纠纷

呼伦贝尔市人民政府办公厅关于印发呼伦贝尔市2012年新型农村牧区合作医疗补偿方案的通知

各旗市区人民政府,市政府有关部门,驻呼伦贝尔市有关单位:

《呼伦贝尔市2012年新型农村牧区合作医疗补偿方案》已经市政府同意,现印发给你们,请结合实际,认真贯彻执行。

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二○一二年七月三日

呼伦贝尔市2012年新型农村牧区合作医疗补偿方案

2012年,我市将全面实施新型农村牧区合作医疗市级统筹制度,为进一步提高我市新农合统筹层次,加强新农合基金管理,提高基金使用效率和参合人员受益水平,降低基金风险,推进新农合制度建设,根据《内蒙古自治区2012年新型农村牧区合作医疗补偿方案指导意见》,结合我市实际制定本方案。

一、基本原则

(一)坚持住院统筹与门诊统筹相结合。

(二)坚持以收定支,收支平衡,保障适度,略有节余。既要最大程度地提高新农合基金使用率,又要避免出现基金透支,确保基金安全。

(三)根据我市经济社会发展状况,医疗能力和消费水平,全市统一补偿方案。

(四)坚持便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下,简化报销补偿程序,确保补助资金及时兑现。

(五)坚持科学合理利用卫生资源,合理分流病人,引导病人到基层医疗机构就诊。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例.

二、基本政策

(一)基金筹集、分配和使用

2012年新农合人均筹资总额290元,其中:各级政府对新农合〖HJ*4/9〗补助从每人每年200元提高到240元,中央财政补助156元,自治区财政补助42元、市财政补助21元、旗(市、区)财政补助21元;农牧民个人缴费50元。新农合基金划分为住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金三部分。门诊统筹基金占基金总额的27%,住院统筹基金占基金总额的70%,风险基金占基金总额的3%。

实行风险共担机制,各旗市区当年筹集新农合住院统筹基金的90%可作为本辖区内参合农牧民的住院补偿基数,超出补偿基数部分由本旗市区政府和市新农合统筹基金各承担50%。当年统筹基金结余应不超过当年统筹基金的15%(含风险基金),累计统筹基金结余应不超过当年统筹基金的25%(含风险基金)。

(二)住院补偿

1、起付线和补偿比。按医院所在地及级别设置起付线和补偿比,具体补偿标准如下:

2、提高补偿封顶线。住院补偿封顶线以当年实际获得的补偿金额累计计算,统一提高到8万元。

3、提高重大疾病保障水平。重性精神病、终末期肾病、耐多药结核病和布鲁氏杆菌病等重大疾病,按照《内蒙古自治区提高农村牧区重性精神病等重大疾病医疗保障水平试点实施方案(试行)》执行。将乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病等8种癌症,急性心梗、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等6种病种纳入新农合重大病保障范围。新纳入的重大疾病患者,住院医药费用按分段计算报销。住院一次性花费在8万元以下的部分,新农合政策范围内住院费用按相应级别医疗机构扣除起付线后,按照上表所列住院补偿标准给予补偿;在8万—10万之间的费用,按80%的比例给予补偿;10万元以上部分的费用,按90%的比例给予补偿,最高封顶线为12万元,切实减轻重大疾病患者医药费用负担。先天性室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病6个病种纳入临床路径管理和单病种费用最高限价管理,具体报销程序按照卫生厅、民政厅《内蒙古自治区提高农村牧区儿童白血病医疗保障水平试点实施方案》和《内蒙古自治区农村牧区儿童先天性心脏病医疗保障试点实施方案》有关规定执行。

4、苏木乡镇卫生院、社区卫生服务中心住院平产分娩免费。参合农牧民在我市苏木乡镇卫生院、社区卫生服务中心平产分娩免费,费用定额为600元。苏木乡镇卫生院由此产生的费用由新农合和基妇项目联合给予定额补助,超支不补,结余归院。

5、新生儿住院补偿。新生儿因病住院,如母亲已参合,则在母亲的名下另建病历,住院医药费用按相应补偿标准予以补偿。

6、意外伤害住院补偿。

(1)意外伤害补偿范围:无责任人的意外伤害,即参合农牧民在日常的生产、生活中无过错,属意料之外的突发事件所遭受的意外伤害,如非他人原因发生的摔伤、创伤、无主动物致伤中毒、农牧具误伤及自然物坠落伤害(不可抗拒的自然灾害除外)等。

(2)不予补偿的意外伤害范围:凡有第三者责任的意外伤害、属雇工或帮工所致的工伤事故、医疗事故、打架斗殴伤害、酗酒伤害、家庭暴力伤害、自伤自残、因违法犯罪而受到的伤害及其它责任事故等均不属于特定意外伤害范畴。

(3)凡申请外伤住院补偿均须提供其参合证、身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件(加盖经治医院公章),并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》,供市新农合管理中心和旗市区新农合经办机构调查备用。

(4)市新农合管理中心和旗市区级新农合经办机构应到经治医疗机构、事发现场、相关执法部门和申请补偿者居住地、打工地进行调查核实,排除责任外伤。

(5)对调查后仍无法判定有无责任的意外伤害,其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分,按降低10%的比例给予补偿,最高封顶线为4万元。

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