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德州市人民政府办公室关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的实施意见

颁布单位:山东省德州市人民政府办公室 文号:德政办发〔2010〕5号
颁布日期:2010-01-09 失效日期:
效力级别:地方政府规范性文件 法规类别:合同纠纷

德州市人民政府办公室关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的实施意见

德政办发〔2010〕5号

各县(市、区)人民政府(管委会),市政府有关部门:

为规范新型农村合作医疗(以下简称新农合)工作的管理,完善新农合制度建设,切实保障参合农民利益,根据《山东省人民政府关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)的通知》(鲁政发〔2009〕90号)和省卫生厅、民政厅、财政厅、农业厅《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的实施意见》(鲁卫农卫发〔2009〕5号),借鉴外地经验,结合我市实际,现就巩固和发展新型农村合作医疗制度提出以下实施意见。

一、完善管理体系

(一)建立完善管理和经办体系。县级人民政府调整完善新农合管理和经办体系,所需人员由同级人民政府调剂解决,并配备到位。乡镇(街办)在现有人员编制内调剂工作人员。各级实施辖区内合作医疗基线调查、资金筹集、档案管理、审核报销、信息统计、宣传公示等工作,要配备相应的办公及交通设施,满足工作需要。

(二)落实经办体系办公经费。县、乡两级新农合经办体系办公经费(不含人员工资)依据辖区参合农民人口数核定,根据目前实际运行成本,参照外地经验做法,参合人口10万人以下的县(市、区)按照每人每年2-2.5元、10万人口以上的按照每人每年1.5-2元的标准适度掌握,纳入县级财政预算,年初拨付至县级经办体系,县级经办体系预留必要经费后按参合农民人数下拨乡镇,确保经办体系正常经费支出和有效运转。县、乡两级新农合经办体系办公经费只能用于新农合工作开支,单独设账核算,严格财务制度,确保办公经费合理使用。同时,严禁从合作医疗基金中提取工作经费,也不得增加定点医疗机构和参合农民的负担。

(三)提高定点医疗机构经办能力。乡镇级以上定点医疗机构要成立专门的新农合管理办公室,属于单位内部的职能科室,并与新农合报销窗口分设独立,负责本单位新农合政策的宣传、人员培训和医疗服务行为的监管等工作,其主要负责人可兼职,但必须配备1名专职副职和相应工作人员,具体负责新农合日常管理工作。

二、强化资金筹集管理

(一)明确参合农民范围。登记为农业户籍的本县(市、区)常住农民均可以户为单位参加新农合。农村户籍的中小学生和学龄前儿童应随家长一起参加新农合。严格审核参加新农合人员身份,严禁擅自扩大范围。随着城市化进程加快,有关人员农村户口身份的确定要根据其家庭享受的计划生育政策、退伍兵安置政策和城市低保政策来界定。

(二)提高资金筹集标准。2010年新农合资金筹集额为每人每年130元。其中,中央、省财政补助每人每年70元,市财政补助每人每年5元,县(市、区)财政补助每人每年25元,农民个人缴纳以户为单位每人每年30元。2011年,新农合筹资水平提高到每人每年不低于150元,其中,各级政府的补助不低于120元。

(三)规范参合资金筹集方式。各县(市、区)在农民自愿参加的基础上,采取定时间、定地点、定金额的方式,由乡镇农税或财税部门一次性代收。不得强制收缴或延期收缴,不得减免、截留和弄虚作假,统一使用省级财政部门印制并免费提供的专用收据。

(四)严格落实财政补助资金。各级财政部门要在年度预算中足额安排新农合补助资金,并及时逐级审核拨付到位。

三、规范资金统筹管理模式

合作医疗基金实行“县级统筹、集中核算”的办法,坚持以大额医疗费用统筹补助为主、兼顾小额费用补助的原则使用。合作医疗基金主要用于建立住院统筹、门诊统筹和风险基金。在全市范围内统一实行“住院统筹加门诊统筹”模式。住院统筹加门诊统筹是指通过设立统筹基金分别对参合农民住院费用及在村卫生室和乡镇卫生院门诊医药费用的补偿。医药费用实行按比例补偿。(一)新农合基金按照门诊统筹基金、住院统筹基金、风险基金三种形式进行分配。门诊统筹基金(含健康体检费用等)占当年基金筹集总额的比例一般不高于35%,住院统筹基金和当年提取风险基金占当年基金筹集总额的比例一般不低于65%。(二)风险基金由县(市、区)按每年筹集合作医疗基金总数3%的比例从政府补助的资金中提取并管理。风险基金筹集数额达到所在县(市、区)年筹集资金的10%时,不再继续提取,若按规定启用后,应及时补充,保持原有规模。风险基金主要用于弥补合作医疗基金非正常超支时的临时周转。

(三)门诊治疗费用较大的慢性非传染性疾病等特殊病种(即门诊大病)补偿在门诊统筹基金中支出。门诊大病病种暂规定:肝硬化、恶性肿瘤(含白血病)、再生障碍性贫血、尿毒症、脑血栓及脑溢血后遗症、类风湿性关节炎(活动期)、股骨头坏死、器官或组织移植抗排异治疗,合并并发症的高血压、糖尿病、肺心病、系统性红斑狼疮等十二种。要严格审批门诊大病病种,完善报销手续。

四、调整完善统一补偿方案

(一)统一补偿起付线和封顶线。门诊报销不设起付线,普通门诊病种、门诊大病病种年内每人累计报销费用封顶线分别为50元、5000元。乡镇卫生院、县级医疗机构和县级以上医疗机构住院报销补偿起付线分别为50元、200元、500元。住院补偿起付线在补偿范围内费用扣减,并不予以补偿。参合农民个人当年实际获得补偿金额累计不超过50000元。

(二)统一报销补偿比例。

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