医疗文书问题

被鉴定人×,男,年3月8日生,×××实验小学学生,住××路35号。年8月30日下午,玩耍时摔伤右手腕,于年8月30日到2000年10月19日在×××中心医院住院治疗。原告诉称:被告因技术过失造成被鉴定人发生骨髓炎。被告辩称:在诊断、治疗、护理患者××右尺桡骨开放性骨折的医疗过程中无任何过失,××术后并发骨髓炎属难以避免的并发症。

时间:2019-08-21 阅读:1435

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      医疗用血同意书-重要的医疗文书
    • 一名患者几年前在手术中接受了输血,尔后发现自己感染了丙肝病毒,便把医院和血站告上了法庭,要求赔偿其损失。在法庭上,医院出示了一张由该患者签名的《医疗用血同意书》,上面有一项内容为:现在医疗水平有限,输血过程中可能感染上艾滋病、乙肝、丙肝等疾病,医院概不负责。医院便以此作为抗辩的理由,认为输血感染的损害应由患者自己承担。人们不禁要问:只要签了医疗用血同意书,发生输血意外,医院就不要负责吗?"医院概不负责"是否有效?

      《医疗机构临床用血管理办法》中规定,实行输血治疗前,应当由医患双方共同签署用血志愿书或输血治疗同意书。医疗用血同意书同手术同意书一样是重要的医疗文书。

      一、医疗用血同意书是否具有合同效力

      医疗用血同意书上有输血适应证、所输血液的血型、输血量等内容,并需要医师及患者或家属的签名,这看上去是一个合同。对于"医院概不负责"的内容看上去为合同中的免责条款。当发生了意外,医院能否以此作为免责的理由?

      《合同法》第53条规定:合同中的下列免责条款无效:(一)造成对方人身伤害的;(二)因故意或重大过失造成对方财产损失的。因输血感染疾病,显然是对患者造成了人身的伤害。另外,《合同法》中规定对于格式条款的提供方在格式条款中免除其责任的条款无效,而用血同意书中的内容都是由医方事先统一印制的,患者只需在上签名,应属格式条款,故对于"医院概不负责"的内容是不起法律效果的。

      输血所发生的意外有无法避免的技术原因,也有责任原因,所引发的纠纷要由相关法律界定,并不是一纸同意书能讲明的。从这一点上来讲,签同意书只能是履行一个手续,用血同意书不具有合同的效力。

      合同的成立是要有双方当事人的意思表示一致(即合意)。在一般情况下,医务人员输血行为的目的是让患者享受健康,这与患者要解除病痛,救治生命的目的是一致的。把用血同意书视为合同的观点认为,医患双方在签署了用血同意书后,医务人员所进行的输血行为便是履行这个合同的行为。但在有些时候,如医师对送来的刚刚遇车祸的患者进行输血、进行抢救,此时患者昏迷不醒,不可能自己签字,另外患者身份不明,来不及通知家属。医师能否以无人签字,合同未成立而不进行抢救?在此可以很清楚地看到,医务人员的行为并不是在履行合同,而履行一种法定的义务,医师的医疗行为是依法、依职权进行的。如果因无人签字而错过了医疗时机从而造成了患者死亡,或对其身体的伤害,重者构成了医疗事故罪,要追究刑事责任,轻者也要受到行政或纪律的处分。

      二、输血风险及医疗责任

      医疗行业是一种高风险的行业。输血这一医疗行为也存在着诸多的风险。首先输血后可能会出现如过敏反应、急性溶血性反应、急性肺损伤等不良反应,还有由于目前存在着科学技术无法解决、无法避免的"窗口期"和"漏检率"的问题,故在检验合格的血液中有时会带有病毒,患者在输入了这样的血液后可能会感染丙肝、乙肝、艾滋病等疾病,虽然这种概率很小。

      当然,出现输血意外,也有可能是医务人员的责任问题,如医院所用血液来源非法,医院在操作中违反有关规定,未履行法定的义务。

      当输血出现了不良反应后,医院是否要承担责任?这要视不同的情况区别对待。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》中规定:医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在过错承担举证责任。如果医疗机构能够证明自己履行了法定的义务,在医疗中不存在过错,就不承担责任。也就是说,医院只要对其过错承担责任,而对于出现难以避免的并发症或是由于医疗科学技术发展的局限性造成的不良后果,医院则不承担责任。

      正是由于输血存在着风险,所以医务人员在医疗活动中应将医疗风险如实地告诉患者。

      三、向患者告知的内容

      在现实中,有时出现当事人拒绝在用血同意书上签字,怎么办?患者之所以会拒绝签字,一方面是由于看不懂同意书上所写的医学术语,另一方面是看见同意书上列举了许多的不良后果而恐惧,也不清楚不良后果发生的概率会有多大。

      笔者认为,医务人员的告知不应是简单的让患者或家属在用血同意书上签字,而应是一种充分的告知,告知的内容应是患者赖以做出医疗决策的所有内容,具体可以依据以下几个标准衡量:

      全面告知 要将输血可能产生的不良后果、并发症和风险如数告知患者不太可能,时间也不允许。但对于常见的并发症要告诉,对于不常见的但后果严重的(如麻醉意外)同样也要告知。另外,对于不输血将导致的不良后果也应告知。

      通俗告知 医院向患者告知的目的是为了让患者知情,如果是专业术语患者无法理解,就没有达到告知的目的。

      精确告知 医院的告知应当是严谨、完备、不能有歧义,不仅要将不良后果告知,同时也要将原因告知。

      真实告知 医院向患者传达的信息即不能夸大,也不能隐瞒不良后果。如果医务人员能够充分向患者告知,患者完全享受了知情权,患者拒绝签字的情况可能减少。

      然而在紧急情况下也存在着患者的知情权的让位。在无法征求患者的意见、也无法取得与其家属的联系时,经治医师在得到上级医师的许可下进行抢救、输血,而无须患者或家属在输血同意书上签字。这并不是限制了患者的知情权,而只是暂缓告知,但过后要及时向患者说明当时的紧急情况以及所采取的措施、存在的风险等内容。

      四、用血同意书需要改进

      用血同意书是医院履行风险告知义务、患者行使知情权的法定形式,建议在有关的法律文件中对其法律性质、内容、范围做出明确的规定,使之真正走上规范化的轨道。此外,应对目前医院所采用的医疗用血同意书或输血治疗同意书进行改进。

      首先,不能冠以"同意书"、 "志愿书"的名称,应突出医院告知风险、患者知情的内容,故采用如"输血治疗知情同意书"较为合适。另外对于其中的内容应尽量达到本文中所述告知的四个标准。

      其次,不能再有"医院概不负责"之类的内容。医院是否要对输血的不良反应承担责任并不是由医院自己说了算,而是根据具体情况和法律的规定来界定。

      再次,无须医师在此签名。这是医院向患者告知风险的文书,患者在上面签名是行使知情权的一种形式,医师在此签名显然是多余。经冶医师如决定采用输血的医治行为则需要履行申报手续,要由上级医师签字核准,这里所使用的是另一种医疗文书。

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      医疗文书轻视不得?
    • 近年来,医疗纠纷越来越多。在一定程度上,许多问题的发生源于疾病的正常转归,或是手术的正常并发症,但是,却仍然演变为纠纷。 作为一个普通外科医生,近年来遇到多起医疗纠纷。我感到,我们临床医生的法律意识比较淡薄,具体表现在最能作为证据的医疗文书书写不全面,甚至混乱,从而造成在为自己辩护过程中的被动。临床医生必须按照《医疗机构管理条例》、《医疗护理操作常规》以及《执业医师法》等,来完成各种医疗文书的书写。对新入院患者,应在24小时内完成入院记录,急诊、重危患者应当及时完成首次病程记录。在工作中,临床医生常常因为手术时间长、下夜班,而不能及时检查新入院的病人。这时,值班医生或主治医生应及时看病人,下达治疗医嘱。若是急诊病人住院,首次病程记录更应该及时完成,而且应该写明病史采集的时间、首次病程记录书写的时间。这不仅是一个责任心问题,更是一个法律问题。如果一个重要的病史没有被及时记录,一个重要的体征没有写在病历内,或者书写病历的时间有误,这些都会引致纠纷。如一个上消化道溃疡穿孔的病人急诊收入某医院,值班医生及时完成了病历书写和术前谈话。在请病人家属签字时,其家属犹豫了,要求与家里有关人员商量后再说。4个小时后,病人家属才在病历上签字,同意手术。结果手术时间延迟,不能行胃大部切除术。手术后,手术医生详细向病人家属讲解了手术的方式和不能行胃大部切除的原因。术后第二天,病人家属即向医院投诉———临床医生“故意拖延”开始手术的时间,使病人没有得到及时、有效的治疗。幸好,该住院医生在病历中及时写明了病人入院的时间、完成术前谈话书写时的时间、请病人家属签字的时间以及病人家属最后在病历上签字的时间。如果当时该住院医生没有注意到这一点,其后果是可想而知的。在病历中,要如实反映病人的症状和体征,结合辅助检查,作出诊断,提出治疗原则;一时难以诊断清楚的,要说明为什么;提出的治疗原则,必须同病人的症状、体征和诊断相吻合。例如,一实习医生对一个消化道溃疡穿孔病人的主要体征是这样记录的:“患者表情痛苦,全腹压痛、反跳痛,板状腹,肠鸣音消失,腹部X线透视示,双侧膈下可见游离气体。诊断:上消化道溃疡穿孔。治疗:保守治疗。”而实际上是,患者一般情况尚好,中上腹压痛,无反跳痛,无肌紧张,肠鸣音正常,腹部X线透视示,左膈下有少量游离气体。经保守治疗5天后,病人出院。从实习生写的病历来看,该治疗原则有根本性错误,病人若表现为全腹压痛、反跳痛,板状腹,肠鸣音消失,腹部X线透视又见双侧膈下游离气体,就必须立即手术。但是病历上却是“保守治疗”,一旦发生意外,患方用这份病历作为依据,对治疗医生投诉,其后果是可以想像的。及时完成病程记录,包括病情变化、检查所见、病情分析、鉴别诊断、治疗过程和效果、下一步诊疗计划、上级医师查房和对病情的分析及诊疗意见。一般患者2~3天一次,慢性病人5~7天一次,写阶段小结;重危患者、大手术后患者的病情应当及时记录,即使情况特殊,仍要每日记录。这些都是《医疗护理操作常规》中明确规定的,但是在临床工作中,一些医生往往忽视了这一点。对病情变化和相应的治疗措施,都没有及时记录在病历上。有一个晚期肿瘤病人的家属有记日记的习惯,在他的家人住院期间,他记录了每位医生、护士每日查房的时间,医生、护士说过的每一句话,每天用的全部药品,以及病人出现任何情况时,医生、护士所做的全部工作。而临床医生和护士却没有注意到这一点,也没有及时记录病人的病情变化。后来病人死了,病人家属就以日记作为投诉医生、护士的证据,而临床医生却拿不出相应的证据,造成被动。

      在《医疗机构管理条例》中规定:医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时,必须征得患者同意,并应当取得其家属或者关系人

      同意并签字;无法取得患者意见时,应当取得家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见又无家属或者关系人在场,或者遇到其他特殊情况时,经治医师应当提出医疗处置方案,在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。一经患方有关人员签字的文书,就相当于医生和病人之间签订了某种合同,因此任何人不得擅自修改。若需修改,或增加内容,必须向上级医师汇报,并让患方有关人员再次签字。一住院医生就胃癌手术同病人家属谈话,其中谈到当术中发现脾门部有肿瘤转移时,将切除脾脏。但是在记录中,没有写明。手术中发现,胃癌转移,脾门部受侵犯,手术切除脾脏。该医生手术后在未通知病人家属的情况下,在术前谈话中增加了“手术可能切除脾脏”几个字。后来病人因全身衰竭和严重感染死亡,病人家属就以手术医生“擅自”切除脾脏、修改病历为由,向医院投诉,要求追究手术医生的法律责任。

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      医疗文书包括哪些
    • 医疗事故技术鉴定书是具有法律效力的文书,内容要合法,格式要规范,语言要准确、严谨、条理清楚。鉴定书除应载明裁定的时间、地点、鉴定组成员外,还包括以下几个方面的内容:

      (1)双方当事人的基本情况及要求。包括当事人姓名、性别、年龄、住址、身份证号码、简要的治疗经过、陈述的主要意见、理由、申请鉴定时间等,医疗机构要载明医疗机构名称、地址、《医疗机构许可证》代码,医务人员要载明专业、专业技术任职资格、合法执业资格证书代码。

      (2)当事人提交的材料和负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会的调查材料。由于医患方均有举证的义务,因此,这一部分包括医患双方提供的病案(可以是复印件或复制件)和其他有关材料,医学会在组织本次医疗事故技术鉴定前进行调查的有关材料。

      (3)鉴定过程的说明。主要是对鉴定程序的合法性进行说明。包括鉴定专家的资格是否合法,鉴定专家是否由医患双方当事人在医学会主持下随机从专家库中抽取,鉴定专家的人数和专业是否符合规定,是否实行回避原则,双方当事人是否到场陈述等。

      (4)医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。应当载明医疗过程中的哪一个具体医疗行为违反了哪一部法律、法规、规章、常规、规范,要指明违反了哪一条哪一款。

      (5)医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在的因果关系。应说明医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在直接的必然联系,即损害后果是否由医疗过失行为直接引起。在医疗纠纷案件中,因果关系往往是错综复杂的,某一原因可能产生多种损害后果,某一损害结果的发生又可能缘于各种原因。损害结果的发生可能是一个人的过失行为直接造成的,也可能是多个人的过失行为造成的,还可能是医疗过失行为和疾病发展的共同结果。因此,这一部分应当载明医务人员在诊疗过程中的医疗行为是否存在医疗过失,如果存在医疗过失,要以医学科学原理分析这一过失行为与损害后果之间是否存在直接的因果关系。

      (6)医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度。根据《医疗事故中关于医疗过失行为责任程度评定的暂行规定》,这一部分应当载明患者在接受发生医疗事故争议的治疗之前原有疾病的状况、医疗过失行为和患者原有疾病在造成本次损害后果之中所起的作用、所占比重如何,科学、客观地判定医疗过失行为在造成损害后果中的责任程度。

      (7)医疗事故等级。如已确定为医疗事故的,这一部分应根据《医疗事故分级标准》明确医疗事故的等级。医疗事故技术鉴定只作出属于医疗事故的结论而不明确事故等级,则属于无效鉴定。

      (8)对医疗事故患者的诊疗护理医学建议。由于医疗事故中医疗过失行为已经给患者造成损害后果的,这一部分应当提出适宜的、合理的诊疗护理建议,以减轻对患者造成的损害后果

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      医疗文书内涵质量的现状
    • 医疗文书既是医生观察诊疗的效果和调整治疗方案的重要依据,又是能体现医生的专业特点、学术发展水平和医疗内涵质量的法律凭证。在医疗事故或医疗纠纷处理中,医疗文书是辨明是非、判明责任、进行医疗技术鉴定或司法鉴定的证据。医疗文书常见的内涵质量缺陷包括:年龄与实际不符、临时医嘱多、字迹不清或涂改、诊断缺乏客观性、主观性描述过多、医疗措施无执行或是无记录有执行、内容过于局限、与实际的病情不符合、医生书写的病历记录与医疗文书记录相矛盾。

      1 影响医疗文书内涵质量的主要原因

      1.1 自身素质及业务能力 在治疗过程中,医生采用传统保守治疗的程序,只是对患者进行生理、社会文化等情况登记,不是对患者心理的疾病状况,进行归纳、整理,患者不能客观、真实、准确、及时、完整地提供资料,医生只是凭主观判断进行治疗患者。所以说,医生的自身素质及业务能力很重要。

      1.2 实践经验 医生诊治和治疗的积累是一个漫长、连续性过程,只有通过大量的临床实践经验,才能不断提高自身素质和业务能力,书写病历文书的内涵质量才能不断提升。分析我院医生不在同一科室的书写病历也不相同,调查表明,疗养科的医生更为全面、详实记录患者整个治疗过程,而辅临科的医生去疗养科临时帮忙,书写医疗文书就不如疗养科的医生好,这主要是辅临科的医生长期不接触患者,没有实践经验。

      1.3 书写文书态度 在繁琐的治疗过程中,医生要有严谨的工作作风和认真态度,才能写好文书,确保患者的健康。目前医生缺编,人员少、任务重,许多医生较烦躁,心理承受度不够,对患者的治疗不用心,医疗文书书写不规范。

      1.4 锐意进取精神 医生自身各方面能力的提高,离不开锐意进取、兢兢业业的学习精神。少部分医生到工作岗位之后就高枕无忧了,认为不需要再学专业理论,不需要再充电。学习是永无止境,“学海无涯”,每个人走上工作岗位后,面临的工作很重、很多,只有对业务、学习充满热情、激情和对事业不懈的奋斗,才能拓宽自己的知识面,提高各方面的能力,不断提高医疗质量,才能写好医疗文书。

      1.5 总结工作经验 医疗文书是医生对患者的病情观察和实施治疗过程的原始记录,它体现患者在治疗中病情变化、心理反应、治疗的效果和康复情况,医生要善于总结经验,不断积累经验,提高治愈率和提升医疗文书的内涵质量。

      1.6 科室管理力度[1] 医疗文书质量在一定程度上反映科室管理水平的高低,特别是科主任的管理能力。科主任不但会写医疗文书,而且又是通晓医疗业务管理的行家,懂得对医生管理的知识和技巧。为此,我院特举办科主任培训班,并采取经常外出参观和到兄弟疗养院学习、取经等方法,提高科主任的综合水平。通过采用这种办法,收到了一定的效果,使疗养院科主任的业务、管理水平和书写医疗文书的能力上了一个台阶。

      1.7 人才梯队和学科建设 医疗人才梯队与学科建设同步与否,是衡量疗养院核心竞争力强弱的重要标志,也会影响医疗文书的质量。院里要积极培养专业人才,不断提高疗养院医生的治疗水平,开展科研工作。为壮大医生队伍注入新生血液,积极制定学科建设目标与方案。

      2 提高医疗文书内涵质量的策略

      2.1 加大书写医疗文书的管理力度 要充分认识到书写医疗文书的重要性,医务处要加大医疗文书的管理力度,建立健全各种书写文书的规章制度,对书写医疗文书前几名的医生,给予精神和物质奖励,对那些医疗文书不规范的医生给以处罚,奖罚分明,既调动医生的积极性,又使他们养成写好医疗文书的好习惯。

      2.2 加强法律责任意识教育 医务处要经常组织医生认真学习《医疗事故处理条例》等重要文件,教育医生不但要有事业心,而且要有责任心,有法律责任意识。在工作中,尽量少出或不出医疗差错,确保患者的身体安全。

      2.3 增强医患之间的交流和沟通[1] 医患之间要随时交流和沟通,避免在收集患者资料过程中,因信息来源误差而造成医生病历记录不详细或缺少患者的其他项目。医生要随时关心患者,掌握患者的心理变化、治疗中的反应,及时调整药物,尽快使患者康复,融洽医患关系,努力营造以人为本的和谐疗养环境。

      2.4 积极抓业务训练与医疗文书质量讲评相结合 医务处要有计划、有步骤在疗养院进行业务训练,不断提高医生的爱岗敬业的精神,提高他们的业务和书写医疗文书水平,每个月召开一至二次医生讲评会,分析医疗文书主要存在问题,督促医生写出整改措施。

      2.5 以人为本,积极培养医生人才队伍 疗养院应把一部分年轻的医生送到驻地中心医院或外地医院进行短期、中期、长期进修,改善医生队伍的结构。遇到他们有困难时,及时帮他们排忧解难,解决后顾之忧,使他们全身心投入到工作中,发挥他们的业务才干。

      2.6 科主任应善于做思想教育工作 科主任应不断对医生进行思想教育,少部分医生对正确书写医疗文书的意识比较淡薄,对患者的关注比较少,科主任应千方百计引导和教育他们,急患者所急,想患者所想,对工作应有热情和激情,对患者要有责任感,努力做好本职工作,并细心书写医疗文书。

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      医疗文书轻视不得
    • 近年来,医疗纠纷越来越多。在一定程度上,许多问题的发生源于疾病的正常转归,或是手术的正常并发症,但是,却仍然演变为纠纷。作为一个普通外科医生,近年来遇到多起医疗纠纷。我感到,我们临床医生的法律意识比较淡薄,具体表现在最能作为证据的医疗文书书写不全面,甚至混乱,从而造成在为自己辩护过程中的被动。

      临床医生必须按照《医疗机构管理条例》、《医疗护理操作常规》以及《执业医师法》等,来完成各种医疗文书的书写。对新入院患者,应在24小时内完成入院记录,急诊、重危患者应当及时完成首次病程记录。在工作中,临床医生常常因为手术时间长、下夜班,而不能及时检查新入院的病人。这时,值班医生或主治医生应及时看病人,下达治疗医嘱。若是急诊病人住院,首次病程记录更应该及时完成,而且应该写明病史采集的时间、首次病程记录书写的时间。这不仅是一个责任心问题,更是一个法律问题。如果一个重要的病史没有被及时记录,一个重要的体征没有写在病历内,或者书写病历的时间有误,这些都会引致纠纷。如一个上消化道溃疡穿孔的病人急诊收入某医院,值班医生及时完成了病历书写和术前谈话。在请病人家属签字时,其家属犹豫了,要求与家里有关人员商量后再说。4个小时后,病人家属才在病历上签字,同意手术。结果手术时间延迟,不能行胃大部切除术。手术后,手术医生详细向病人家属讲解了手术的方式和不能行胃大部切除的原因。术后第二天,病人家属即向医院投诉———临床医生“故意拖延”开始手术的时间,使病人没有得到及时、有效的治疗。幸好,该住院医生在病历中及时写明了病人入院的时间、完成术前谈话书写时的时间、请病人家属签字的时间以及病人家属最后在病历上签字的时间。如果当时该住院医生没有注意到这一点,其后果是可想而知的。

      在病历中,要如实反映病人的症状和体征,结合辅助检查,作出诊断,提出治疗原则;一时难以诊断清楚的,要说明为什么;提出的治疗原则,必须同病人的症状、体征和诊断相吻合。例如,一实习医生对一个消化道溃疡穿孔病人的主要体征是这样记录的:“患者表情痛苦,全腹压痛、反跳痛,板状腹,肠鸣音消失,腹部X线透视示,双侧膈下可见游离气体。诊断:上消化道溃疡穿孔。治疗:保守治疗。”而实际上是,患者一般情况尚好,中上腹压痛,无反跳痛,无肌紧张,肠鸣音正常,腹部X线透视示,左膈下有少量游离气体。经保守治疗5天后,病人出院。从实习生写的病历来看,该治疗原则有根本性错误,病人若表现为全腹压痛、反跳痛,板状腹,肠鸣音消失,腹部X线透视又见双侧膈下游离气体,就必须立即手术。但是病历上却是“保守治疗”,一旦发生意外,患方用这份病历作为依据,对治疗医生投诉,其后果是可以想像的。

      及时完成病程记录,包括病情变化、检查所见、病情分析、鉴别诊断、治疗过程和效果、下一步诊疗计划、上级医师查房和对病情的分析及诊疗意见。一般患者2~3天一次,慢性病人5~7天一次,写阶段小结;重危患者、大手术后患者的病情应当及时记录,即使情况特殊,仍要每日记录。这些都是《医疗护理操作常规》中明确规定的,但是在临床工作中,一些医生往往忽视了这一点。对病情变化和相应的治疗措施,都没有及时记录在病历上。有一个晚期肿瘤病人的家属有记日记的习惯,在他的家人住院期间,他记录了每位医生、护士每日查房的时间,医生、护士说过的每一句话,每天用的全部药品,以及病人出现任何情况时,医生、护士所做的全部工作。而临床医生和护士却没有注意到这一点,也没有及时记录病人的病情变化。后来病人死了,病人家属就以日记作为投诉医生、护士的证据,而临床医生却拿不出相应的证据,造成被动。

      在《医疗机构管理条例》中规定:医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时,必须征得患者同意,并应当取得其家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见时,应当取得家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见又无家属或者关系人在场,或者遇到其他特殊情况时,经治医师应当提出医疗处置方案,在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。一经患方有关人员签字的文书,就相当于医生和病人之间签订了某种合同,因此任何人不得擅自修改。

      若需修改,或增加内容,必须向上级医师汇报,并让患方有关人员再次签字。一住院医生就胃癌手术同病人家属谈话,其中谈到当术中发现脾门部有肿瘤转移时,将切除脾脏。但是在记录中,没有写明。手术中发现,胃癌转移,脾门部受侵犯,手术切除脾脏。该医生手术后在未通知病人家属的情况下,在术前谈话中增加了“手术可能切除脾脏”几个字。后来病人因全身衰竭和严重感染死亡,病人家属就以手术医生“擅自”切除脾脏、修改病历为由,向医院投诉,要求追究手术医生的法律责任。

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